网站域名

请填写您的网站域名，例如：www.bjshyl.com

网站名称

请填写您实际的网站名称，例如：北京圣辉友联网络科技有限公司

网站开办日期

在公安机关完成备案、取得备案编号日期，备案后填写

网站接入方式

01○自建机房

02○托管主机

03○租赁虚拟空间

04●云主机

网站开办主体

01●个人

02○政府

03○企事业单位

04○社会团体

05○其他

网站性质

01○经营性

02●非经营性

网站级别(有论坛、微博、博客选二级，其他选三级)

01○一级

02○二级

03●三级

服务类型

01○支付                     02●综合

03○论坛                     04○个人主页（包含社交、微博、博客）

05○搜索                     06○视频

07○通讯（包含即时通讯、电子邮箱）

08○游戏                     09○交易

开办单位名称/个人姓名

某某在限公司（或个人）

单位组织机构代码

123456789

开办单位地址/个人居住地址

北京市海淀区中关村大街XX号XX层XX号     

开办单位法定代表人/个人

张三

证件类型

111●居民身份证

112○临时居民身份证

114○军官证

990○其他证件_______

证件号码

123456789012345678

手机号码

12345678901

座机号码

010-12346578

24小时应急联系人证件类型

111●居民身份证

112○临时居民身份证

114○军官证

990○其他证件_______

24小时应急联系人姓名

李四（与法定代表人不能是同一人）

24小时应急联系人证件号码

987654321098765432

24小时应急联系人手机号码

12345678901

24小时应急联系人

座机号码

010-12346578

24小时应急联系人电子邮箱

1234@126.com

工信部许可/备案号码

京ICP备123456789号

网站备案完成日期

1990年1月1日

网站从业人员数量

100

网站所属派出所

请咨询当地居委会、物业部门

网络接入服务商

名称

北京某某科技有限公司（填写接入商名称）

网络接入服务商电话

40060085XX

域名注册服务商

名称

根据自身情况填写

域名注册服务商电话

根据自身情况填写

技术支持服务商

名称

网站制作公司名称

技术支持服务商电话

网站制作公司电话

互联网数据中心、虚拟空间租赁服务商

名称    北京某某科技有限公司      组织机构代码    769914XXX     

上级网络接入服务商

1、     北京某某科技有限公司    组织机构代码  769914xxx  

2、                                  组织机构代码           

3、                                  组织机构代码           

4、                                  组织机构代码           

网站服务器存放物理地址及台数

1、北京   请提交备案工单咨询                      机房    数量   此处填写用户购买接入商的台数  台

机房地址：   请提交备案工单咨询   

2、北京                         机房    数量          台

机房地址：                                           

3、北京                         机房    数量          台

机房地址：                                          

4、北京                         机房    数量          台

机房地址：                                          

1、         （省、市）               机房   数量       台

2、         （省、市）               机房   数量       台

3、         （省、市）               机房   数量       台

4、         （省、市）               机房   数量       台

5、         （省、市）               机房   数量       台

网站IP地址资源

（请按照以下示例格式填写）

218.247.164.0-128（IP段）

218.247.166.0-256（IP段）

218.247.164.8（单个IP）

218.247.164.12（单个IP）

客户根据自己情况填写真实IP

其他域名

公司或个人的其他网站域名请填写在此处，也可以另附表格

安全管理制度

（已落实●

未落实○）

○信息发布审核、登记制度 

●信息监视、保存、清除和备份制度

●病毒检测和网络安全漏洞检测制度

●违法案件报告和协助查处制度

○账号使用登记和操作权限管理制度

○安全管理人员岗位工作职责

○安全教育和培训制度

○其他制度                    

安全技术保护措施

（已落实●

未落实○）

●60天日志记录（内容包括IP地址分配及使用情况，交互式信息发布者、主页维护者、邮箱使用者和拨号用户上网的起止时间和对应IP地址，交互式栏目的信息等）

○具有安全审计或预警功能

○开设邮件服务的，具有垃圾邮件清理功能

○开设交互式信息栏目的，具有身份登记和识别确认功能

●计算机病毒防护功能

○其他技术措施                        

备案单位盖章或备案人签字

年     月     日

公安机关盖章

年     月    日